Apuntes para una Clínica de la Intersubjetividad
Invitame a ver tu historia
Nunca diré, que ya la sé
Por Sui Gieco[efn_note]“Quiero ver, quiero ser, quiero entrar”. Charly García.[/efn_note]
En algunos cenáculos, el tema del diagnóstico se constituye como un instrumento fundamental para la práctica, mientras que para otros carece de valor heurístico. En este sentido, desde que se inauguró el siglo psicoanalítico podemos considerar la existencia de diferentes modos de diagnosticar, ya que sus implementaciones dependen y expresan los posicionamientos teóricos que se encuentran en juego en un determinado momento histórico.
Es que según fuera la conceptualización teórica en boga tendríamos enfoques diversos para pensar el padecimiento del paciente. De las clásicas estructuras freudianas (neurosis, psicosis y perversión), pasamos por las posiciones kleinianas (esquizoparanoide y depresiva), a la versión norteamericana del área libre de conflicto del Yo, o bien, a las vicisitudes narcisistas planteadas por Kohut. Ni hablar de las consecuencias del “retorno a Freud” que aparejó la teoría lacaniana y menos aún las que se desarrollaron a través de los discípulos que marcharon al exilio de la École de Paris en los diversos grupos eyectados (Pontalis, Aulagnier, Anzieu, entre otros). Por su parte, aquí contamos con los aportes criollos de Bleger, Pichon-Riviére, Liberman y Rolla. Cruzando el charco los de los Garbarino y al otro lado de la cordillera los de Kernberg.
Luego del período en el cual los analistas iniciaban los tratamientos invitando sencillamente a sus pacientes a ocupar el diván, se comenzó a rescatar la importancia de las entrevistas diagnósticas previas a la iniciación del tratamiento. Esta innovación se estableció a partir de la creación de la Carrera de Psicología, con el rol del psicólogo como especialista en psicodiagnósticos. En aquellos tiempos “el diagnóstico era pensado como un proceso a partir del cual era posible orientar el tratamiento y hacer un pronóstico respecto a la evolución del mismo. Se trataba de producir un diagnóstico de personalidad, relativamente objetivo y transmisible. En muchos casos los analistas encargaban tal diagnóstico a un psicólogo antes de comenzar el tratamiento” (Rubistein, A. 1999 pág. 1).
La palabra diagnóstico cuenta con dos acepciones, una de carácter etimológico y otra proveniente del uso corriente del término. Etimológicamente deriva del griego y significa distinguir, conocer. En esta acepción se puede identificar el término con el proceso de conocimiento, de discernimiento y de discriminación. Por su parte, el uso corriente proviene de la medicina y da cuenta de una etapa del proceso de administración de la cura en la cual se determina la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y su ubicación en una categoría nosográfica preestablecida.
Por tanto, no es posible pensar un diagnóstico sin el marco de la teoría en la cual éste se inscribe. Diagnosticar es la instrumentalización de una teoría en el campo clínico, ya que todo posicionamiento teórico produce un posicionamiento clínico en la medida que recorta la configuración fenoménica de manera singular. En este sentido, las relaciones entre el diagnóstico y la práctica clínica operan sobre el terapeuta en la medida que la producción teórica y la praxis analítica constituyen dos instancias diferenciadas aunque interdependientes. El esquema dinámico por el cual el paciente debe atenerse a la libre asociación y el terapeuta a la atención flotante implica que el dispositivo no permite delinear en simultáneo un diagnóstico, ya que el desarrollo de éste perturbaría dicha dinámica. De todos modos, es imposible prescindir de la referencia teórica, ya que ésta se encuentra incorporada como una categoría de pensamiento al escuchar o al intervenir. Por tanto, el diagnóstico deberá pensarse fuera del espacio-tiempo de la sesión.
El diagnóstico consiste, entonces, en la atribución de una categoría nosológica respecto de una determinada presentación clínica. El psicoanálisis toma estas categorías de la psiquiatría clásica, pero se diferencia de ésta al intentar construir una configuración de tipos clínicos basada sobre la estructura del material clínico que el paciente presenta.
Un mundo feliz
La noción de diagnóstico es inseparable de sus raíces epocales. Si hacemos un poco de historia recordaremos que la nave insignia del psicoanálisis fue desde el comienzo y por un largo tiempo la histeria, acompañada por los chinchorros de las neurosis obsesivas y las fobias. Estas embarcaciones eran seguidas un poco más atrás por las barcazas de las neurosis actuales, las perversiones y las psicosis. Corrían los tiempos victorianos donde la represión reinaba en soledad y sus consecuentes expresiones generaban síntomas definidos y definitorios a la hora de su abordaje clínico.
La impostada calma clínica, que sostenía los diagnósticos finiseculares pergeñados por la psiquiatría clásica y retomados por Freud, configuraba un mapa que organizaba las pertinentes exploraciones psicoanalíticas lejos de las producciones psicóticas y perversas, inanalizables por el momento. Sin embargo, este mapa, iba a ser sacudido en sus cimentos por la explosiva introducción del narcisismo. Por tanto, la armonía psicopatológica de las neuropsicosis de defensa se habría de derrumbar de un solo golpe, dando lugar a un panorama cuya complejidad contribuyó a una recategorización plagada de bordes difusos.
No obstante, con el paso del tiempo las ondas sísmicas de la introducción del narcisismo se expandirían lejos del hipocentro psicopatológico para alcanzar el epicentro estructural. De este modo, dicha introducción habría de dinamitar la primera tópica y sus pilares dinámicos, tópicos y económicos, contribuyendo a gestar y alumbrar ocho años más tarde una segunda versión menos hidráulica y más antropomórfica.
A la sazón, la concepción diagnóstica sufriría una vuelta de campana no sólo a partir de la introducción del narcisismo. Es que antes de la salida a escena de la segunda tópica la insurgencia de la pulsión de muerte y sus vicisitudes asociadas (resistencias del Ello y Superyó), renovaría el plantel diagnóstico. Posteriormente, la escisión del Yo en el proceso defensivo completaría la grilla freudiana.
Desde ya que allí no acabaría la descripción nosológica ligada a la diagnosis. La conceptualización de los casos fronterizos, el narcisismo de vida y de muerte, las alianzas inconcientes (el contrato narcisista, los pactos denegativos y narcisistas y la comunidad de desmentida), son algunos ejemplos de cómo la práctica psicoanalítica fue complejizando su lectura teórico-clínica a partir de los cambios producidos en el Imaginario Social.
El arribo de la Posmodernidad y la entronización del Neoliberalismo generaron una sinergia que promovió al paroxismo la cultura del individualismo. Por tanto, las viejas raíces epocales de los diagnósticos fueron relevadas en tanto las Significaciones Imaginarias Sociales viraban al ritmo que el Capitalismo Tardío le imprimía a las estructuras socioculturales, económicas y políticas. Este influjo produjo modificaciones en la producción de subjetividad en la medida que la represión como mecanismo de defensa perdió su hegemonía a manos de la negación, la desmentida y la escisión generalizando así la emergencia de los desórdenes narcisistas.
Flotando
La técnica clínica acuñada por Freud generó en su momento y en función de su sustentabilidad el concepto de atención flotante. Posteriormente, los desarrollos llevados a cabo por Piera Aulagnier la condujeron al de teorización flotante. En este mismo sentido, para poder inscribirme en esta tradición psicoanalítica respecto a la noción de flotación, voy a plantear la siguiente paradoja. Propongo, entonces, que nos posicionemos por fuera de la corriente tradicional, para poder pensar en la idea de un diagnóstico flotante.
Este diagnóstico, lejos de etiquetar de una vez y para siempre al paciente y sujetarlo así a una dinámica terapéutica determinada, lo habría de acompañar en el proceso de modificaciones de sus posicionamientos subjetivos. Y, si bien, voy a centrarme en la clínica con adolescentes, este planteo podría extenderse tanto a la clínica con niños como con adultos. E, incluso, como veremos más adelante, resulta posible aplicarlo también al trabajo con vínculos.
De este modo, las perturbaciones que puedan presentarse en el transcurso del procesamiento de la condición adolescente no se van a configurar forzosamente en sus versiones psicopatológicas, aunque su apariencia fenoménica se encuentre hilvanada con las mismas hebras. Es que en su transcurso este procesamiento despliega un tipo de dinámica que lleva al sujeto adolescente a comportarse como si estuviera padeciendo un dilatado desorden narcisista. Por lo tanto, las perturbaciones en el campo de la autoestima que detectamos en el ámbito clínico lejos de adoptar las coordenadas de una afección estable pueden estar reflejando la conformación de una serie de sucesivas y cambiantes constelaciones identitarias.
En este sentido, todo adolescente va a estar bajo la influencia pertinaz de un desorden narcisista de tipo transitorio y genérico, en la medida que se encuentra sumido en la remodelación tanto del conjunto de sus instancias psíquicas como de su registro narcisista. Este desorden se origina cuando al abandonar la infancia el sujeto pierde no sólo sus recursos sino también la estructura psíquica que laboriosamente construyó. Nos encontramos aquí con las alteraciones con las que nos desafía la remodelación tanto de la instancia yoica como la del registro narcisista, representadas a través de las preguntas acerca de quién soy y cuánto valgo. Otro tanto habrá de ocurrir con la remodelación que se llevará a cabo en torno al Ideal del Yo, ya que las modificaciones que sufrirá la imagen a futuro quedarán simbolizadas con las interrogaciones acerca de quién quiero ser y qué quiero para mí. La Conciencia Moral, por su parte, en su trabajo de resignificar el sentido de la ley paterna se habrá de preguntar qué es lo que ahora sí puedo hacer.
No obstante, para que estas preguntas cuenten con alguna chance de encontrar su respuesta resultará imprescindible reconocer el papel que cumple el registro transubjetivo en los procesos de subjetivación. En este sentido, es necesario tomar noticia de cómo los colosales cambios que se produjeron a lo largo del siglo XX contribuyeron decisivamente en la mutación de las significaciones imaginarias sociales. Es que todas las variables intervinientes van a influir en los procesos de subjetivación, en la medida que el sujeto está enraizado a los valores e ideales que circulan en la época que le tocó en suerte vivir.
De todas maneras, la autoestima que se origina en los primeros intercambios vinculares tendrá la posibilidad de recrearse en ocasión de los sucesivos encuentros significativos que se produzcan durante el procesamiento de la condición adolescente. Es en esta línea que habrá de trabajar la clínica de los desórdenes narcisistas, ya que ésta tratará de refundar las bases en torno de lo que no se posibilitó, de remodelar lo que se encuentra maltrecho o contrahecho y de expandir aquello que genera confianza y bienestar.
El día de la marmota
Si el diagnóstico se estipula como una condición inamovible su inercia tiende a repetir el mismo esquema dinámico dentro del tratamiento, generando un circuito defectuoso equivalente a caminar en círculos por el desierto. Sin embargo, si la ecuación diagnóstica es flotante el círculo se vuelve virtuoso al acompañar el proceso del paciente.
El film “El día de la marmota” puede servir de ilustración sobre este punto. El protagonista, que se encarga de las cuestiones del clima en un canal de TV, concurre a un pueblo donde se festeja el día en que la marmota termina su hibernación. Allí debe pronosticar si la temperatura permitirá sacar al animalito de su sueño invernal. Luego de terminar con su tarea pasa la noche en un hotel, pero cuando el reloj despertador suena a las 6 AM y la radio anuncia que ese es el día de la marmota descubre con horror que está viviendo el mismo día que dejó atrás. Esta situación se prolonga día tras día y en su desesperación para procurar detenerla hasta intenta suicidarse de diversas maneras, pero como aún así no logra evitar la repetición su ánimo muta de la consternación a la búsqueda de su propio beneficio. Aprovecha la repetición para conquistar mujeres, para robar la recaudación del banco u otras acciones de corte egoísta. Luego, convencido de que esta conducta tampoco lo eyecta de la repetición, vira hacia el altruismo y comienza a evitar que sucedan situaciones desagradables o peligrosas. Finalmente, utiliza la repetición para aprender a tocar el piano y superarse a sí mismo, con lo cual logra establecer un vínculo amoroso con su compañera de trabajo.
El argumento de este film trabaja sobre la posibilidad de aprender de la repetición, de repetir para no repetir. Si aplicamos esta idea al trabajo clínico en relación con la cuestión diagnóstica nos encontramos con la posibilidad de no encasillar el padecimiento del paciente en un compartimiento estanco. Podemos manejamos, entonces, con lo que denomino indicadores diagnósticos. Estos indicadores nos permitirán detectar distintas configuraciones semiológicas (histeriformes, obsesiviformes, fobiquiformes, perversiformes, etc.), y considerarlas como variables coyunturales y por tanto mutables de acuerdo al grado de procesamiento en el que se encuentre la condición adolescente.
No obstante, estos indicadores diagnósticos pueden también señalar una tendencia que puede consolidarse tanto durante el curso de la transición adolescente como luego de su finalización. Justamente, será la tarea clínica la que podrá discriminar la presencia de una tendencia funcional a asumir una actitud defensiva circunstancial o contextual de una tendencia que tiende a una cristalización por la acción de diversos factores (traumas, funciones fóricas, transmisión generacional, etc.)
Por tanto, de no tener en cuenta estas variables el diagnóstico puede convertirse en una suerte de presidio tanto para el paciente como para el terapeuta. Tanto uno como el otro, o bien, el mismísimo vínculo, pueden transformarse en la antedicha marmota e hibernar para siempre. De este modo, el diagnóstico constituido como prisión para paciente y terapeuta puede resultar una celada insuperable y paradójicamente incitar a la trayectoria circular. El diagnóstico, por tanto, debería funcionar con un sentido orientador no como una meta.
A la sazón, ¿si el diagnóstico funciona con un sentido orientador, qué sucede cuando desaparece el síntoma o el conjunto de síntomas? ¿Desaparece el diagnóstico?
Entonces, ¿es el tratamiento el que confirma el diagnóstico o el diagnóstico el que confirma el tratamiento?
Enredados
El diagnóstico flotante en el campo de las vinculaciones nos conduce a las incumbencias del trabajo de la intersubjetividad que plantea René Kaës. El planteo de este trabajo es tributario de la conceptualización de que advenimos al mundo en un espacio relacional que nos contiene, apuntala y modeliza convirtiéndonos en sujetos del vínculo. Por lo tanto, la vida psíquica se habría de constituir y complejizar en la dinámica de los intercambios que se generen en los vínculos en los que el sujeto participa o se encuentra incluido.
Este trabajo es el epicentro de la constitución del psiquismo, por lo cual se encuentra presente y activo desde los orígenes del sujeto. No obstante, su puesta en marcha requiere de la disponibilidad de aquellos que por medio de su accionar garanticen el sostén de su continuidad y promuevan su complejización. Es por ello que para nacer a la vida psíquica resulta indeclinable la presencia y el quehacer delotro del vínculo.
De esta forma, la intervención de los otros del vínculo va a definir y determinar el modus operandi por el cual el psiquismo se habrá de constituir. En este sentido, los desarrollos en torno de las alianzas inconcientes dieron cuenta de las correlaciones presentes en el proceso de constitución del sujeto del inconciente, del sujeto del vínculo y del sujeto del grupo, precipitando la noción de intersujeto.
Estos desarrollos ampliaron la mirada respecto del origen relacional del psiquismo y de la red vincular que lo sostiene, sin soslayar la presencia de sus distorsiones y quiebres. Asimismo, sus derivaciones contribuyeron a revelar la decisiva participación de los otros del vínculo tanto en la puesta en marcha como en la continuidad de las operatorias defensivas. En consecuencia, la tesis central que se desprende del trabajo de la intersubjetividad es la de establecer la noción de una red psíquica intersubjetiva que abarque y contenga tanto a los intersujetos como a las operatorias mentales en juego.
De este modo,eldesmantelamiento de las alianzas inconcientes devenidas alienantes o patógenas va a resultar en una reconfiguración de la estructura y la dinámica del vínculo. Así como también de los posicionamientos subjetivos de cada uno de sus integrantes. Por tanto, para poder apreciar estas modificaciones es necesario tener una visión previa de la configuración y la dinámica que subtienden tanto el contrato narcisista como el pacto denegativo que regentea dicho vínculo (familiar, parental, filial, fraternal o de pareja)-
Esta apreciación también se podrá entrever a través de la emergencia de las funciones fóricas y de las posibles variaciones que precipite el trabajo clínico. Estas funciones (portavoz, portasíntoma, portasueño, chivo expiatorio, portamuerte, etc.), integran la dinámica, la economía y la tópica de todo vínculo en tanto son parte del trabajo de la intersubjetividad. Su asignación sobre uno o más de uno de los miembros del conjunto transubjetivo en cuestión dependerá del tipo de operatoria defensiva de las alianzas inconcientes (represión, desmentida, forclusión o depósito). No obstante, para que la asignación pueda concretarse el miembro designado debe poder sostener con su estructuración psíquica dicha función.
Las modificaciones producidas en la operatoria de las alianzas inconcientes y las funciones fóricas darán cuenta de la flotación de los diagnósticos individuales y vinculares en la medida que las operaciones defensivas llevan el sello de la cooperación inconciente en el marco de la red psíquica intersubjetiva (corepresión, codesmentida y coforclusión).
Por tanto, aunque trabajemos clínicamente en forma individual podremos percatarnos de las alianzas inconcientes que porta y soporta el paciente en la configuración y la dinámica de los vínculos que integra. Al incidir en ellas y desmantelarlas se modificarán los posicionamientos subjetivos dando lugar a las señales que indiquen la flotación del diagnóstico.
En este sentido, atención flotante, teorización flotante y diagnóstico flotante pueden funcionar como una sinergia en la cabeza del terapeuta en la medida que no se presenten en simultáneo y respeten mutuamente sus incumbencias.
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