Pandemia, trauma social y Ley de Abstinencia

La irrupción, en la clínica, del trauma social, el modo en que éste implica al paciente y al analista, pone en jaque la neutralidad y exige un modo particular de intervención.

La consulta de los médicos

En los últimos cinco años han llegado más médicos a la consulta que en el resto de los casi cuarenta años de vida profesional. Aquejados de males y dolores asociados a la reconversión neoliberal de la práctica médica, al pago por acto médico, a la falta de recursos de las instituciones públicas y privadas, al desborde del multiempleo, a los horarios rotativos, a las exhaustivas guardias y suplencias, a la ineficiencia de directores asignados por clientelismo político, a la obligación de atender pacientes recomendados alterando el triage de toda lógica médica, al desmoronamiento -en definitiva- de un ideal de la profesión; a un duelo, en resumen.

Presentados estos eventos como motivo de consulta, se abrían otros conflictos asociados; una especie de reedición de un modelo puesto en juego en las condiciones de un detonante que desborda. Pienso en lo que Héctor Fiorini (1) llama “conflicto nuclear subyacente exacerbado”. Este conflicto nuclear podía estar ligado a la representación materna o paterna de la institución, a la lucha fraterna con los pares de los equipos profesionales, a la repetición del tercero excluido, a la insistente curiosidad ante la escena primaria, o a otros tantos eventos subjetivos que, atravesando la historia del sujeto, encuentran la oportunidad de exacerbarse en una coyuntura particular.

La irrupción de aquellos médicos en la clínica de las últimas épocas, se acompañó de una mayor incidencia en la consulta de los hombres, por lo menos aquí en Tijuana, México. Así, llamaban pidiendo ayuda médicos de diversas especialidades, especialmente cirujanos que pasaban de habitar en la representación social de dioses a caer en el desamparo y la depresión, fracasados, de una u otra manera, los recursos recurrentes del abuso de alcohol y drogas y de la búsqueda sexual más ligada a los récords que al placer. 

La consulta de los médicos del área COVID

Estos médicos, que han llegado a la consulta en los últimos meses de pandemia, son fundamentalmente médicos intensivistas o de otras especialidades afines ligadas al área COVID, de instituciones públicas o privadas, fundamentalmente de la Seguridad Social mexicana. Llegan del estrés, la ansiedad y la angustia, de los desbordes emocionales, de las crisis de llanto en medio de la jornada laboral, de las reacciones furibundas o destempladas contra sus jefes; llegan en medio de una incapacidad médica otorgada por el psiquiatra, o al final de la misma y con el miedo de regresar al lugar de trabajo en medio de alguna agudización de la pandemia.

Estas consultas de médicos en este ultimo tiempo tienen algunas características que las hacen significativamente diferentes:

• Se trata de un malestar corporativo, encarnado por unos -podría decirse- en nombre de otros tantos.
• El malestar por el que consultan estos médicos, queda inscripto en un malestar colectivo que lo incluye y lo sobrepasa.
• Son la vanguardia en la lucha de una amenaza sanitaria y social, y quedan colocados a la retaguardia de la queja y el pedido de ayuda. 
• El padecimiento se instala en el lugar donde debería haber resistencia, abnegación y entrega vocacional a costa de cualquier claudicación posible; es decir, confronta al estereotipo del héroe reforzado en el relato colectivo de la pandemia. 
• En consecuencia a lo antedicho, el sentimiento de traición queda expuesto en relación a los que sufren y a los colegas que asumen la multiplicación de la carga de trabajo asociado a sus bajas médicas. 
• El padecimiento pone en cuestión la capacidad personal, el destino y la vocación al mismo tiempo. Podríamos decir que está en juego un destino personal y una filiación, un destino colectivo y una nomenclatura identitaria. 

Por otra parte, en estos casos la relación entre el motivo de consulta y el conflicto nuclear subyacente exacerbado, está planteado en otros términos. Me refiero a que entre ellos hay una especie de interferencia (o interfase) que no permite el tránsito fluido de uno a otro. Y no me refiero a las intermediaciones en la cadena asociativa ni a una modalidad de la resistencia. Me refiero a que la realidad se instala en la clínica como una referencia que involucra tanto al paciente como al analista en un drama en común, y exige ser tomada en cuenta como una variante irreverente del análisis. Pero quizá el rasgo fundamental de esta nueva demanda es que nos obliga a pensar el motivo de consulta del paciente como una variante de lo que se ha dado a llamar trauma social. 

El concepto de trauma social

El concepto de trauma social, en su acepción de neurosis traumática social, fue largamente estudiado y debatido en el abordaje clínico de las víctimas del terrorismo de Estado  en el marco de las dictaduras latinoamericanas de las décadas de los ’70 y los ’80. En este sentido, a la caracterización de la neurosis traumática en el DSM IV (2) de entonces, se agrega y se pone énfasis en lo que H. Millán (3) expone como “el conflicto resultante de la opción por la sobrevivencia y la protección de los valores morales y la conciencia social y política. Y no se trata solamente de una reivindicación ideológica sino de la necesidad de construir un modelo de intervención clínica que atienda esta particularidad” 

1- Laplanche- Pontalis (4) explican que el trauma, en el sentido genérico del término, supone un acontecimiento de intensidad frente al cual el sujeto es incapaz de responder adecuadamente y que resulta en efectos patógenos duraderos en su organización psíquica. Freud, (5) desde Estudios sobre la histeria hasta su obra de 1920, jerarquiza el factor económico refiriéndose a la incapacidad del sujeto de procesar las excitaciones.

1- Paéz y N. Basabe (6) siguiendo los conceptos de Janoff-Bulman afirman que en el trauma social además de los síntomas esperados en las situaciones traumáticas ordinarias, aparece una reformulación obligatoria del imaginario con relación al éxito de la asociación humana, la solidaridad y la concepción global del mundo. 

Diana Valenti de Bidart (7) considera oportuno desarrollar el concepto freudiano de la neurosis de guerra hacia el campo conceptual de una neurosis social, desde donde pensar la realidad externa en su dimensión traumática desorganizante con los desafíos que esto plantea para el análisis.

Pablo Moyano (8) plantea que narrar es un problema contemporáneo y que la historia implica un componente narratológico que define la disciplina; y refiere a Benjamin cuando advierte sobre “una pérdida consustancial al sujeto posmoderno cuando diagnosticó la crisis de una época en torno a las condiciones de posibilidad de relatar la experiencia vivida”.  Esta imposibilidad del relato parecería que implica la imposibilidad de la experiencia. Moyano (9), luego de situar la narración como problema contemporáneo, plantea la contemporaneidad como la época del trauma generalizado, aludiendo a Laurent  cuando menciona la irrupción de un real no programable en una organización de vida social donde la programación aparece como el paradigma de la lucha contra la angustia. 

Los médicos de urgencia del Seguro Social en México, dicen en la consulta cosas como estas:

• “Entro al  hospital y es como si estuviera viendo una película en otro idioma, sin subtitular. Veo los gestos, los movimientos, pero no alcanzo a entender la trama”.
• “Cuando llego a la casa y mi esposo me pregunta qué pasó en el día, le contesto que nada. Es que no sabría cómo contarle lo que pasó. Él entiende y no pregunta más. Al  otro día, si puedo, intento decir algo”.
• “Hoy había pacientes moribundos sentados en sillas en los corredores esperando que quedara libre un respirador. Uno se murió sentado. Como no se cayó ni nos habíamos dado cuenta de que se había muerto. Si me lo cuentan, no lo creo. Cuando yo lo cuento, tampoco espero que me crean”.
• “Yo acostumbro a ir diciendo en voz alta lo que hago. Digo: ahora junto los bordes de la herida y suturo; ahora quito la gasa y hago la limpieza. Ahora trabajo como muda. Mis compañeros dicen que no me reconocen”. 
• “No doy a basto. Nos adjudicaron más camas de las que podemos atender. Yo voy de cama en cama y les digo que todo va a salir bien. Menos mal que ellos no escuchan o no me creen. Tengo dos o tres palabras que repito y repito”. 
• “Cuando pase esta pinche pandemia, creo que lo que más me va a costar es volver a hablar como antes, volver a contar”. 

El relato de la imposibilidad de hablar, de contar, de narrar, en definitiva, hace pensar que -en estas condiciones históricas-  lo siniestro no está al final de la cadena asociativa sino al comienzo, en la realidad, impidiendo el relato y la asociación. 

Moyano (10) hablando de las urgencias subjetivas dice: “Por lo tanto, a un sujeto en urgencia hay que definirlo como un sujeto en dispersión, que necesita de una puntuación o una pulsación que lo relance a otro tiempo, la cual es otorgada las más de las veces por la producción significante vía la conformación de un relato posible, más allá de su valor de verosimilitud con la realidad”.

Cuando Juan Carlos Tutté (11) afirma que el proceso analítico consiste en definitiva en el intento de que la persona pueda inscribirse en una historia individual, deja pendiente la cuestión de la inscripción en una historia colectiva, que, en tanto colectiva, implica la inscripción del relato del paciente, la inscripción de los alcances del dispositivo y la inscripción del analista en tanto personaje histórico social, en una historia que para ser tal requiere ser narrada colectivamente. 

La clínica de los médicos del área COVID se pregunta sobre lo humano, sobre la solidaridad, sobre el ajuste de cuentas de la naturaleza con la cultura de la depredación, sobre el destino de la humanidad, sobre la vocación y el sentido del ser médico, sobre abandonar la profesión prematuramente, sobre la responsabilidad social de los pacientes, sobre lo burocrático o lo perverso de algunos colegas. Pero se preguntan y nos preguntan sobre nuestra salud, nos cuidan aceptando el trabajo a distancia, comparten algún sueño donde aparecemos como pacientes COVID en su servicio hospitalario, en fin, se preocupan genuinamente por nuestro destino personal. Y esos comentarios o sueños, no pueden, o no deben necesariamente, ser aprovechados para analizar los aspectos transferenciales del vínculo. Se pueden, se deben diría yo, agradecer, y, a la vez, se hace posible y natural algún comentario del analista sobre su experiencia personal sobre el tema, e incluso, una opinión sobre la necesidad de no exponerse ni exponer a terceros. 

Pienso estos comentarios no a la manera de una licencia poética ni una transgresión tolerable, no a la manera de una excepción a la regla de la abstinencia sino como una condición ineludible del encuadre en el contexto de un trauma social que nos involucra al mismo tiempo a los analistas y a los pacientes. 

El trauma social y la neutralidad del analista

Estos meses de trabajo con médicos del área COVID me traen a la memoria mi primera clínica del comienzo de los años ’80 cuando llegaban al consultorio los primeros presos políticos liberados de las cárceles de la dictadura, y debíamos, en la condición de jóvenes analistas, aprender en la dureza de la práctica la importancia de una palabra solidaria sobre el dolor vivido, las amenazas aún no despejadas, la doble confidencialidad invocada. Cuando hablo de doble confidencialidad me refiero al componente ordinario de la alianza terapéutica y a la imperiosa necesidad de escuchar una palabra que dé la seguridad de que hasta allí no llega la oreja policial. Podría pensarse que la primera incluye la segunda, pero la experiencia demostró que la primera no era suficiente y que la segunda exigía poner en juego una posición activa. 

Estas cuestiones nos remiten a la posición del analista en la clínica del trauma social.  Diana Valenti de Bidart (12) afirma: “Así, el psicoanálisis en la actualidad se encuentra más convocado que nunca a considerar la realidad externa no solo en su dimensión estructurante del aparato psíquico (prolíficamente abordada), sino en su dimensión traumática desorganizante y, cuál es el lugar que se le otorgará en el ámbito del análisis. Nuestras circunstancias sociales así lo atestiguan en las patologías actuales. Inicialmente el trauma en la teoría estaba referido a lo sexual, infantil y acumulativo”. 

Y, cuando la realidad externa traumática atañe al mismo tiempo al paciente y al analista, asumir el silencio como si fuera la condición natural de la neutralidad, se convierte en un acto perverso. La clínica como el espacio donde el paciente, al decir de Moyano (13), pone en juego la posibilidad de una narración que haga posible una experiencia, implica -en la clínica del trauma social- la necesidad de una palabra del analista que haga posible el dispositivo. Y esta palabra no puede entenderse como contratransferencia, sino como condición del encuadre. Allí se expresa una forma de la asimetría. El silencio anula el encuadre en la medida en que pone al paciente y al analista en la simetría del trauma que impide narrar. La clínica del trauma social es la clínica de esta paradoja o, en la intención de ejercer una fidelidad, se traiciona y no es. 

Podemos delinear un escenario de psico-mutación hacia un régimen autista de la relación afectiva, y una consecuente alteración de la imaginación erótica. La sospecha mutua precede y obstaculiza el deseo mutuo. Eventualmente internalizando una sensibilidad fóbica. Una reacción cutánea xenopática abriría la puerta a la depresión y la agresión.

Notas

1. Fiorini, Héctor, Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas. Nueva Visión, Buenos Aires,/Argentina, 1997.
2. DSM-IV-TR, Brevario, Criterios diagnósticos. Masson, Madrid,/España, 2008.
3. Millán. Hermes, Violencia sexual y cárcel en la dictadura uruguaya. En: Perspectivas socioculturales de la violencia sexual en México y otros países, Complación de Gutierrez, M. y Bustos, O., Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Ciudad Juarez/ México, 2010.
4. Laplanche, J., Pontalis, J., Diccionario de psicoanálisis. Paidós, Buenos Aires,/Argentina, 2004.
5. Freud, S. Estudios sobre la histeria. Obras Completas. Volumen II, Amorrourtu Editores, Buenos Aires/Argentina, 1996.
6. D. Paéz, D. y Basab, N., Trauma político y memoria colectiva: Freud, Halbwachs y la psicología política contemporánea. En: Psicología política, No. 6, 7-34, Universidad del País Vasco, Bizkaia/ España, 1993.
7. Valenti de Bidart, Diana, Neurosis social: trauma y contemporaneidad, Asociación Psicoanalítica Argentina, Buenos Aires/ Argentina, 2002.
8. Moyano, Pablo, Trauma y relato: conceptos para Estudios Históricos-Sociales y Clìnica Psicoanalítica del Trauma. En: Anuario de Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba, Vol. 2, No. 1, Córdoba/ Argentina, 2015
9. Ibid
10. Ibid
11. Tutté, Juan Carlos, El concepto de trauma psíquico: un puente en la interdisciplinar. En: Revista Uruguaya de Psicoanálisis, No. 95, Montevideo/ Uruguay, 2002. En línea en: https://apuruguay.org
12. Ibid (7)
13. Ibid /8 )