El intento de revisar las prácticas instituidas en el campo de la salud (y más particularmente en el de la salud mental) con el objetivo de producir transformaciones que conlleven algún sentido práctico y/o político, implica una lucha de cara a diversos frentes, entre los cuales podemos señalar el epistemológico.

En este sentido, puede resultar fructífero realizar un pormenorizado análisis- lo cual excede en gran medida los límites de este escrito- de todo el andamiaje conceptual desde el cual se producen las diferentes perspectivas en salud y las consecuentes prácticas de intervención que hoy, en nuestra sociedad, conforman el statu quo vigente. Por ello podemos arriesgar que se trata de una revisión con fuerte tendencia epistemológica y crítica que nos permita: problematizar la noción de salud en su necesaria tensión con la idea del “buen vivir”, poner de manifiesto las hegemonías al interior del campo de la salud para, desde y contra ellas, construir alternativas y, por último, elucidar en torno a la noción de sujeto que atraviesa las prácticas en salud, con el fin de producir estrategias acordes a las urgencias históricas y subjetivas.

Por epistemología crítica, entendemos una apuesta epistémica que apunta a la construcción del conocimiento como un proceso que recupera las demandas actuales, las expectativas a futuro y toda la perspectiva histórica planteada por y desde los sujetos subalternos (Gallegos Elías y Rosales Carranza, 2012).  Es decir, refleja la necesidad del pensamiento crítico de reflexionar cómo construir y cómo producir conocimiento científico opuesto a los paradigmas neoliberales dominantes, buscando dejar atrás una visión colonializada del saber (Quijano, 2000). En contextos neoliberales como el actual, resulta  prioritario, por no decir urgente, construir toda una caja de herramientas conceptuales que, desde nuestras localidades, nos permita comprender históricamente el lugar donde se produjeron las experiencias, y construir un conocimiento situado de los sujetos con los que trabajamos.
Unos de los movimientos críticos a la mercantilización y biomedicalización de la salud, ha sido la Medicina Social/Salud Colectiva Latinoamericana, ya que ha realizado importantes aportes a la conceptualización de una Atención Primaria de la Salud que se erija en defensa del derecho a la salud de los pueblos y los individuos (Rovere, 2012). Este movimiento se propone el debate conceptual acerca de los modos de vivir, enfermar y morir de los sujetos y grupos sociales. Es decir, analiza críticamente las diversas conceptualizaciones que forman parte del campo de la Salud, con el fin de poder elucidar las prácticas que se ligan o derivan de las mismas.

Este escrito,  se monta sobre un escenario lapidario para cualquier política pública que apunte a sostener y reforzar un Estado de derecho para nuestra población; tanto en materia de educación, previsión social, salud, vivienda, etc. venimos padeciendo diferentes ataques, al modo de ajustes, desinversión, mercantilización e intentos de despolitización. El neoliberalismo en este sentido es subsidiario, en el ámbito de la salud, de la hegemonía de un poder biomédico en detrimento de otras orientaciones o prácticas alternativas al mismo. Es más, podemos suponer que es la misma hegemonía biomédica, anudada a otros regímenes de poder aún más amplios,  la que instituye una versión del concepto de salud que es funcional, por ejemplo, a la actual creación de una “cobertura universal de salud” ( o mejor dicho, la transformación de un derecho en un servicio), a las pretendidas modificaciones a la ley de Salud Mental, a los reiterados ajustes e intentos de ajuste de recursos humanos al interior del sistema, al desmantelamiento de miles de servicios de salud, sobre todo en lo que respecta al primer nivel de atención. Así la salud como un servicio, individual, privado y desprovisto de su cualidad de derecho humano.

Dicha hegemonía, es abonada por la presión del capital y su poder de subjetivación, que moldea los actos de los profesionales en el ámbito de la salud pública. Por tanto, se vuelve una tarea indispensable reconocer y deconstruir la disputa de sentidos, significaciones y prácticas hegemónicas del tradicional proceso salud- enfermedad, para poner de manifiesto que la salud es un campo de ejercicio de poder, político e histórico (Ulloa, 2011), y que si apunta a valores como la universalidad, solidaridad, cuidado del sufrimiento ajeno o atención a la fragilidad humana, no nos quedará más remedio que enfrentarnos a una lógica del capital que se instituye una y otra vez ganando las más de las veces la partida.

Los diversos dispositivos de salud constituyen diversos modos de subjetivación. ¿Qué significa esto? Por un lado que no existe un único modo de existencia en relación a los sistemas de salud, es decir, no es lo mismo “ser enfermo” que “padecer una enfermedad”,  no es lo mismo ser “paciente” que “usuario” o participar activamente del proceso de cura/cuidado propio, que padeciente, dócil a la palabra y acto médico como presagio divino. Atravesamientos étnicos, etarios, de género, económicos, políticos, migratorios, etc. delimitan diversos modos de subjetivarse y ser subjetivado en el ámbito de la salud.

Esta idea de modos de subjetivación, además de constituir una perspectiva superadora de  la antinomia individuo-sociedad (Bozzolo, 1999), permite destacar que el sujeto de intervención en la práctica en salud también se construye a partir de las coordenadas ofertadas por los dispositivos o estrategias de atención/cuidado. Tanto es así, que el modo en que se subjetivasen dichas prácticas, delimitará si se trata del abordaje de un sujeto de derecho o, simplemente, de un objeto a ser atendido. 

Es importante destacar que hablar de subjetividad en estos términos,  implica dar cuenta de un nudo de múltiples inscripciones deseantes, históricas, políticas, económicas, simbólicas, psíquicas y sexuales (Fernandez, A.M, 2006). La producción de subjetividad es un proceso en permanente transformación y nos ofrece el desafío de pensar en la articulación entre lo que queda sujetado por modos sociales y ese resto no sujetado que permite la creación y la novedad. Es dicho resto el que nos permitirá pensar y trabajar para que otros modos de agenciamiento, tanto por parte de los usuarios como de los profesionales,  sean posibles en nuestro sistema de salud. Podríamos suponer que este es un punto clave, molecular, para cualquier transformación que pretenda producirse en un sentido más amplio.

Se ha planteado de esta manera que el objeto de la Salud Colectiva/Medicina Social lo constituiría el proceso salud/enfermedad/atención.  Ahora bien, en textos recientes, se observa que tiende a reemplazarse el término “atención” por el de “cuidado”, o sumarse  este último a dicho proceso. Esto se relaciona directamente con una idea de salud ya no opuesta a la de la enfermedad, sino más bien, articulada a cuestiones tales como el “buen vivir” (Acosta, 2010),  el ejercicio de los derechos de los sujetos y los colectivos; una mirada integral donde la noción de atención no resulta del todo adecuada para describir lo que son las prácticas en Salud en toda su complejidad. [2]

Ahora bien, es evidente que el cuidado como último eslabón de éste proceso, ha sido invisibilizado como concepto, tanto por las políticas estatales, como por las investigaciones realizadas en materia de salud.  Se ha focalizado más bien en la idea de atención, relegando al ámbito de lo privado las prácticas del autocuidado o cuidado del otro. (Chairo, Giussi, 2017)

No es posible, en el campo de la salud, encontrar una definición conceptual unívoca sobre el término “cuidado”, razón por la cual muchos/as autores/as consideran más adecuado hablar de una diversidad de usos que de un concepto fijo. De todas maneras, consideramos prioritario explicitar algunos de dichos sentidos, ya que los mismos se debaten en una lucha simbólica que revela diferentes  posiciones técnico-políticas en el campo de la Salud, que no son ingenuas en su colocación respecto de las tramas de poder.

En el marco de una investigación dirigida por Alicia Stolkiner [3], Michalewicz, A. y otros/as [4], se sistematizan los diferentes sentidos que ha ido cobrando el término cuidado, en función del contexto más amplio en el que se inscriba.
Nos encontramos así, con definiciones del cuidado que van desde la jerarquización de la dimensión vincular/afectiva en la prácticas en salud, diferenciándose de la técnica asistencial [5]; pasando por la referencia a prácticas realizadas por fuera del sistema de salud o en lo que se da en llamar sistemas no formales de atención. Otras posiciones que sostienen que el cuidado centraría su eje en los usuarios del sistema de salud y no tanto en los dispositivos (Merhy, 2006); y finalmente la propuesta de que el cuidado se relacionaría con la idea de  “atención integral”,  concepción presente en los planteamientos originales de la APS. En este escenario de la salud como campo complejo e integral, el cuidado se opondría al concepto de atención, ya que implicaría relaciones horizontales, simétricas y participativas, integrales e intersectoriales, todas características opuestas a las planteadas por el modelo de atención hegemónica, sostenido básicamente en una relación unidireccional.

A partir de lo expuesto, se pone de manifiesto una tensión entre, por un lado, la idea del cuidado como  práctica no formal en salud, que al modo de  autocuidado o cuidado de otros se instituye como una tarea que corre el riesgo de responsabilizar a los individuos y familias del cuidado o descuido, eximiendo así a los Estados en su responsabilidad por el cuidado de las personas y privatizando dicha función al desligándola de sus dimensiones históricas, políticas, económicas y de construcción colectiva  (Peña y Garduño, 1994; Menéndez, 2003; Stolkiner, 1994); y por otro, el eje del cuidado como atención integral en salud, “el cual también nos requiere un esfuerzo de elucidación, para evitar caer en lecturas totalizadoras y universales que en definitiva anulen la singularidad”. (Chairo, Giussi, 2017)

Cabe desatacar que todas las teorías del cuidado -(cualquiera sea la orientación)- contienen un reconocimiento de la vulnerabilidad y dependencia como una condición común de la humanidad. De hecho en muchas de las definiciones compartidas, vemos como se hace un uso de esta tendencia humana para convalidar prácticas que responsabilizan únicamente a los sujetos de su propio cuidado. 

El hecho de requerir ser cuidados por otros no sólo es algo necesario para la supervivencia, sino que constituye y caracteriza a los seres humanos. Asimismo, tomando como base desarrollos de Ulloa [6], se destaca el papel fundamental que en dichos cuidados juega la ternura. De esta manera, se define al cuidado como un sistema de actividades destinado a promover, sostener la vida y la calidad de vida de las personas, caracterizado por la construcción de un lazo social tierno que tenga en cuenta la posibilidad de “alojar” al otro en acto. “La ternura, siendo de hecho una instancia ética, es inicial renuncia al apoderamiento del […] sujeto”. (Ulloa, 1995). Esta renuncia resulta fundamental para la instauración de la empatía, el buen trato y el miramiento del semejante, concebido como subjetividad deseante e históricamente situada. Esto, en el campo de la salud, se traduce en prácticas que logren poner entre paréntesis los prejuicios, atravesamientos personales, de clase, valorativos,  que como sujetos y trabajadores de la salud poseemos, con el fin de no reducir a los sujetos que consultan,  a simple “objeto de cuidado” (Chairo, Giussi, 2017). En este sentido,  cualquier supuesta “práctica de cuidado” que implique la apropiación del otro (y/o su cuerpo) queda, por definición, desacreditada en tanto tal. El cuidado se instituye siempre en un vínculo intersubjetivo, por lo tanto va a contrapelo de la creciente tendencia hacia la instauración de una atención en Salud únicamente prescriptiva, donde el vínculo humano aparece menospreciado o irrelevante.

Tal como plantea la psicoanalista francesa Pascale Molinier, no hay ética del cuidado sin una política más amplia que le de valor. “Recuperar la perspectiva del cuidado, nos invita a reconocer una política alternativa, crítica del neoliberalismo, a partir de la crítica al valor de la “autonomía personal” como meta” [7].

Sumemos dos variables más a la revisión del concepto de cuidado, que constituyen puntas de lanza para otros análisis y discusiones: 1- en  el campo de la salud como producción cultural, el cuidado es un trabajo. Un trabajo que no es individual ni unilateral, sino colectivo y cooperativo. Esto se opone al valor neoliberal de autonomía. En la mirada neoliberal, toda la gente es autónoma, joven, sana, feliz y tiene iniciativa. Puras ilusiones de sujetos, que en verdad son presas de imperativos y condiciones materiales que atacan su vida cotidiana.  2- en nuestra sociedad,  el trabajo de cuidado es llevado a cabo en su mayor parte por mujeres poco calificadas, cuyo discurso tiene una legitimidad social bastante débil.  Así, se articulan en el “cuidar” significaciones referidas a la vocación, el amor al prójimo, la caridad, el altruismo, etc.,  la mayoría de ellas adscriptas a una naturalizada feminización, y en definitiva afines a la lógica patriarcal y neoliberal.

Una urgencia histórica que señala todo el recorrido realizado hasta aquí, es la necesaria desterritorialización en las prácticas en salud. Desterritorializar significa romper con las lógicas instituidas, en este caso, capitalistas, biomédicas y procedimentales, para abrirse hacia una nueva epistemología crítica en salud, hacia nuevas subjetividades animadas por lo múltiple, a interpretaciones del mundo del trabajo y del cuidado en su forma compleja, entre otras operaciones.  La apuesta es a recuperar la expresión de las singularidades y una ética de la diferencia que resignifique el trabajo en salud, admitiendo la diversidad de formas y permitiendo el ejercicio del respeto y el miramiento del semejante.

La novedad o la apuesta por aquello que corroe lo instituido, implica una decisión. Sugiere incomodarse y no-conformarse con respecto a lo dado. Claro está que para que ello sea realizable, debemos construir argumentos y prácticas sensatas que nos respalden y sostengan una lectura crítica. 

Son varias las luchas a sostener para afianzar y garantizar una salud universal, pública, gratuita, de calidad y cuidado integral. Frentes de batalla que nos encuentran en las calles, en los consultorios, en los grupos, en las salas de hospitales y en centros de salud desprovistos de las condiciones necesarias para el trabajo. Pero también en la producción de pensamiento crítico, de lecturas que apunten a romper estructuras conceptuales cristalizadas, para introducir nuevos posibles. En este sentido creemos que avanzar en el análisis e instrumentalización del término cuidado, puede ser de gran relevancia para la clínica y la gestión  en salud.