Si bien la psicopatología recién se delimitó como disciplina en el siglo pasado dentro del campo y con los criterios de la medicina y la psiquiatría, es dable pensar hoy en la posibilidad de una psicopatología psicoanalítica que constituya un avance más de la psiquiatría dinámica. Es decir, un movimiento, un corrimiento de la psicopatología de la mera clasificación nosológica, hacia “el campo de la relación humana en tanto problemática” (Rafael Paz).

Entre las concepciones más clásicas ligadas a lo clasificatorio, y las concepciones más dinámicas; entre las superposiciones de la psiquiatría y el psicoanálisis (las dos grandes prácticas que dibujan el campo de la psicopatología); la pluralidad de “psicopatologías” (como disciplina) con fundamentaciones y referencias diversas, las definiciones comunes y el diferente uso de los mismos términos; entre todo esto, reiteramos, tomaremos para pensar la idea de “formaciones psicopatológicas”.

En este sentido, parece fructífera esta idea de formaciones psicopatológicas, porque delimita y también posibilita pensar un conjunto de fenómenos y problemas, y por lo tanto significa una idea flexible y concordante con la clínica actual, más que la de psicopatología a secas.

La clasificación psicoanalítica clásica de Freud, que incluyó sucesivamente primero la distinción entre neurosis de defensa y neurosis actuales, con la inclusión posterior de las neurosis narcisistas, finalmente se organizó (también para entender lo básico de algunas cuestiones clínicas) en el esquema tripartito neurosis – psicosis – perversiones.

Este modelo tiene la ventaja de centrarse más en la observación de modos de funcionamiento mental, que en una descripción de conductas clasificables por la observación externa, modalidad descriptiva que está hoy, por ejemplo, representada en el furor diagnóstico a través del uso del manual de psiquiatría DSM IV. 

En esas tres estructuras freudianas distinguimos tres modos de funcionamiento, entonces (según el Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis):

Neurosis: “afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de un conflicto psíquico que tiene sus raíces en la historia infantil del sujeto y constituyen compromisos entre el deseo y la defensa. La extensión del concepto de neurosis ha variado, actualmente el término cuando se utiliza solo, tiende a reservarse a aquellas formas clínicas que pueden relacionarse con la neurosis obsesiva, la histeria y la neurosis fóbica. Así, la nosografía distingue, neurosis, psicosis, perversiones y afecciones psicosomáticas...”

Psicosis: “En clínica psiquiátrica el concepto “psicosis” se toma casi siempre en una extensión extremadamente amplia, comprendiendo toda una serie de enfermedades mentales, tanto si son manifiestamente organogenéticas (como la parálisis general progresiva) como si su causa última es problemática (como la esquizofrenia).

El psicoanálisis no se ocupó en un principio de construir una clasificación que abarcara la totalidad de las enfermedades mentales de las que trata la psiquiatría; su interés se dirigió primero sobre las afecciones más directamente accesibles a la investigación analítica, y, dentro de ese campo, más restringido que el de la psiquiatría, las principales distinciones se establecieron entre las perversiones, las neurosis y las psicosis.

Dentro de este último grupo, el psicoanálisis ha intentado definir diversas estructuras: paranoia (en la que incluye, de un modo bastante general, las enfermedades delirantes) y esquizofrenia, por una parte; por otra, melancolía y manía. Fundamentalmente, es una ‘perturbación de la relación libidinal con la realidad lo que, según la teoría psicoanalítica, constituye el denominador común de las psicosis, siendo la mayoría de los síntomas manifiestos (especialmente la construcción delirante) tentativas secundarias de restauración del lazo objetal”.

Perversión: “Desviación con respecto al acto sexual ‘normal’ definido como coito dirigido a obtener el orgasmo por penetración genital, con una persona del sexo opuesto.

Se dice que existe perversión: cuando el orgasmo se obtiene con otros objetos sexuales (homosexualidad, paidofilia, bestialidad, etc.) o por medio de otras zonas corporales (por ejemplo, coito anal); cuando el orgasmo se subordina imperiosamente a ciertas condiciones extrínsecas (fetichismo, transvestismo, voyeurismo y exhibicionismo, sadomasoquismo); éstas pueden incluso proporcionar por sí solas el placer sexual.

De un modo general, se designa como perversión el conjunto del comportamiento psicosexual que acompaña a tales atipias en la obtención del placer sexual”.

Si bien Laplanche en esta última definición (perversión) registra los conceptos freudianos clásicos de este grupo psicopatológico, hoy es poco sostenible esta concepción de las perversiones como desviaciones, o de las distintas conductas sexuales como perversiones o desviaciones, morales o estadísticas.

Según la psicoanalista argentina Silvia Bleichmar la perversión – hoy después de muchos desarrollos – puede ser entendida como “el proceso en el cual el goce está implicado a partir de la des – subjetivización del otro”. Así, la perversión está puesta más del lado de un funcionamiento mental (con predominio del ejercicio directo de lo impulsivo – pulsional parcial no reprimido) que de un lado moral o estadístico en cuanto a cuál es la conducta sexual que se desvía de la norma. En este sentido pueden ser entendidas también las psicopatías, o toda aquella conducta antisocial (Winnicott) o que implique la falta de control de los impulsos (adicciones, actuaciones, etc.). 

Hacia una psicopatología psicoanalítica

Para comenzar a pensar en una psicopatología psicoanalítica, debemos pensar en un modo de constitución del aparato psíquico humano, constitución que necesita del equipamiento biológico cerebral, pero que crece y se constituye en torno a una historia de relación con otros humanos y de procesamiento y expresión de un mundo interior.

Es así como las favorables condiciones de la crianza, la “madre suficientemente buena” (Winnicott), capaz de contener las ansiedades y propiciar el comienzo de la capacidad humana para pensar (Bion), será lo que posibilitará todos los aprendizajes humanos posteriores posibles. Estas condiciones harán que la mente, el aparato psíquico, el “aparato para pensar los pensamientos” según las palabras de Wilfred Bion, se organice, y funcione de una manera organizada. Todo esto daría como resultado – simplificando y abreviando un poco el recorrido que estamos haciendo – una mente organizada, con el establecimiento del básico mecanismo psíquico de la represión, que diferencia lo inconsciente del resto de lo psíquico – sistema preconsciente - consciente - . Así, nos encontraremos con una mente y un sujeto organizado, no “libre de conflictos”, pero sí a resguardo de la desorganización propia de las patologías graves (por ejemplo las psicosis).

Ese aparato psíquico conformado, formado organizadamente, es el propio de la neurosis. Y como dijimos, no implica la ausencia de conflictos (por el contrario el conflicto y la ansiedad es su motor) y sí un funcionamiento organizado que permite entre otros logros la distinción – grandes rasgos, pues esto también es relativizado – entre fantasía y realidad, y mantener su funcionamiento aunque aparezcan síntomas neuróticos o cuadros clínicos neuróticos.

Las formaciones y las interferencias

Además de todo lo antedicho, y después de avances y desarrollos de la teoría y la práctica clínica psicoanalítica, podemos también pensar en una gran cantidad de sujetos y de pacientes que pueden ser entendidos como funcionando con una psiquis no homogénea, y que sin llegar a la gravedad o desorganización de las psicosis, tampoco pueden ser comprendidos exclusivamente con los parámetros clásicos que definen a las neurosis. Es decir, que aquí estaríamos hablando de un aparato mental con aspectos neuróticos y otros no tanto (o directamente psicóticos); con interferencias de estructuras y la presencia de “corrientes de la vida psíquica” (Freud) que coexisten en el mismo sujeto. Estos sujetos, con una constitución psíquica diferente a la de la neurosis clásica, podrían darnos una pista acerca de esa variedad clínica que se presenta bajo distintos modos, como particulares formaciones psicopatológicas, y que quizás desafían el diagnóstico rígido.

Allí encontramos, entre otras:

- las patologías del desvalimiento o vacío

- los déficits diversos

- las somatizaciones o actuaciones

- la clínica de los ataques de angustia

- las inhibiciones severas

- distintas formas de las depresiones, como la abulia o la depresión muda (si bien esto requeriría precisiones nosológicas o semiológicas) 

- la sobreadaptación y la normopatía, normalidad patológica (“excesiva normalidad” sin conflicto

- los cuadros donde domina la deprivación (Winnicott se refiere a este cuadro como el de aquellos sujetos que sin llegar a la psicosis clínica, tienen una constitución psíquica fallida, interrumpida por traumatismos severos en la temprana infancia o por situaciones familiares o individuales que impidieron la progresión del desarrollo que llevaría a la neurosis y al sujeto sano).

Y demás etcéteras que nos convocan a pensar en los cuadros fronterizos, “borderline”, que algunos autores también proponen como una estructura propia, y no sólo como una bolsa donde va a caer todo aquello que no es ni neurosis ni psicosis en el diagnóstico. 

La propuesta, entonces, de una psicopatología basada en las formaciones psicopatológicas, es la de pensar toda esa rica y variada zona, y por lo tanto, un campo definido no sólo por clasificaciones sino por – como dijimos citando a Paz – el de la relación humana en tanto problemática, no fijada instintivamente.

“Formación”, entonces, nos remite aquí a algo que no es un estado fijo ni dado naturalmente, sino algo que “se forma”, que tiene una etiología, un origen multicausal, y que no es estanco, se modifica. Y que se puede modificar, con todas las consecuencias y el alcance clínico y subjetivo que esto implica (resuena aquí el concepto de “neogénesis” de Silvia Bleichmar). 

Distintas concepciones, distintas organizaciones

Existen en la historia del psicoanálisis distintas concepciones que sostienen la idea de estas organizaciones dinámicas que desafían la concepción de tres estructuras psicopatológicas “puras”, sin zonas grises.

La escuela psicoanalítica inglesa ha desarrollado diversas ideas en este sentido. La obra de Melanie Klein se ocupa en varios momentos de la idea de que las primeras ansiedades humanas, muy tempranas, tienen el carácter que podemos encontrar en los cuadros psicóticos infantiles o adultos, por la predominancia de una angustia de aniquilamiento, de despedazamiento, terrorífica (“terror sin nombre” para uno de sus continuadores, Wilfred Bion).

Es así como en los cuadros psicóticos nos encontramos también con estados donde predomina la vivencia de fragmentación, de desorganización del sujeto. Winnicott también desarrolla algo similar, haciendo hincapié en que la vivencia de integración subjetiva es un índice de salud mental, al contrario de la fragmentación de los cuadros más graves (por ejemplo esquizofrenia).

Por lo tanto, estas concepciones sostienen la idea de que el crecimiento mental del sujeto está dado por la integración en el psiquismo de estas ansiedades más básicas. Así, el psiquismo se va construyendo en base a una organización neurótica que progresa por sobre estas ansiedades psicóticas más primarias.

Esto permite a Bion hablar de la parte psicótica de la personalidad (o personalidad psicótica) y la parte neurótica. Pueden coexistir, con predominancia de lo neurótico. Es decir, que un sujeto al que podemos diagnosticar y ver funcionar como un neurótico, puede contener dentro de sí aspectos psicóticos aunque no sea un psicótico clínico (por ejemplo, esquizofrénico o paranoico). Su traducción en la clínica puede verse en este tipo de neuróticos (en todos podría observarse) o en la que Bion llama “psicosis limítrofe”, es decir, un cuadro no manifiestamente psicótico, cercano a lo que otros autores llaman organizaciones limítrofes, o las “barreras autistas en pacientes neuróticos”, que describiera Frances Tustin. 

Un autor inglés contemporáneo, Robert Young, rastrea cómo en la infancia o en los recuerdos preconscientes de sujetos sanos, neuróticos, se hallan sensaciones de miedo irracional, por ejemplo a determinados personajes de una película o relato, a zonas oscuras de la casa, de un espacio natural, o a algunas expresiones o palabras que convocan algo dominable en cierto modo (no completamente desestructurante) pero cercano al terror, más allá de lo estrictamente racional. Propone la idea de que cualquiera puede rastrear este tipo de sensaciones o recuerdos, que ayudan a comprender qué es la angustia psicótica, o las zonas psicóticas de la personalidad. Dice: “Cuando yo era niño vivía en una casona emplazada en un gran terreno en una hondonada, amurallada y con una entrada en la que, además de pesadas cadenas, había una leyenda en hierro forjado: “DRIVERDALE”. No podía acercarme sin experimentar una angustia intensa. (Una hazaña de mi adolescencia consistía en atravesar el campo a gran velocidad en mi bicicleta motorizada). Me provocaba el mismo terror una casa verde que estaba en nuestro camino a la piscina, y la mujer que vivía allí; la llamábamos “la bruja verde”. Yo creía en el Cuco y le temía; no me acostaba a menos que la puerta de mi guardarropa estuviera cerrada. Le tenía un miedo mortal al monstruo de Frankenstein y a la Momia (de la película La maldición de la momia), y hasta que entré en la universidad no entraba en la cocina antes de que se encendiera el tubo fluorescente, que tardaba un siglo en hacerlo. Lo mismo me ocurría con el porsche trasero, y ni a punta de pistola entraba en el jardín del fondo antes de que oscureciera. Mi niñez y adolescencia estuvieron llenas de terrores, imaginaciones, fantaseos, y algunas actividades que me daría vergüenza describir: todo esto desgarraba la trama de la sociedad civilizada. Entre esos terrores se destacaba el que sentía ante la palabra “Terrell”, el nombre del hospital cercano para enfermos mentales. No recuerdo ningún tiempo en el que esta palabra conjurara en mí la idea de un infierno indescriptible, al que estábamos en inminente peligro de ser arrojados mi madre deprimida y yo (...) ahora sé que detrás de esas experiencias conscientes había angustias psicóticas”. 

Estos aspectos, que pueden coexistir y permanecer en el sujeto adulto sano, han quedado oscurecidos detrás de la estructuración neurótica y son poco reconocidos, pero coexisten y pueden tener diferentes expresiones. Se señala que en pacientes con todos los grados de perturbación se pueden observar estos aspectos coexistentes en mayor o menor medida. 

Así, la intensidad y cualidad de la angustia, se convierten en indicadores clínicos importantes para el diagnóstico y la comprensión psicopatológicas, sumándose a los tradicionales criterios semiológicos (de los signos que permiten inferir la presencia de síndromes o cuadros) y de duración de los cuadros (lo agudo o lo crónico).

Quizás aquellos dichos como “de cerca nadie es normal” o “hay de todo en la viña del señor”, nos ayudan a pensar al sujeto en sus determinaciones y singularidades, en contexto de relaciones con otros humanos y expresión de sus propias limitaciones y potencialidades, en un “más allá” (o un “junto con”) los diagnósticos psicopatológicos.