I - En la biblioteca

Leo Reloj sin manecillas, de Carson McCullers. Su personaje, J. T. Malone, cae víctima de un cáncer. “La muerte siempre es la misma, pero cada hombre muere a su modo. Para J. T. Malone empezó de un modo tan sencillo y vulgar que durante un tiempo confundió el final de la vida con el comienzo de una nueva estación” [1]. Luego, a medida que avanza la enfermedad de J. T. Malone, la relatora se pregunta en un intersticio de la trama: “¿Cómo pueden seguir viviendo los vivos cuando la muerte ya está presente?” [2]

Leo El peso del mundo, de Peter Handke. Dos fragmentos: “La mujer que gritaba de noche: sus gritos cortos pero de pánico total, como causados por algo, daban la impresión de que en su miedo mortal ella ya no se atrevía a gritar: era como el aullido de un perro al cual se le pisa la cola, pero durante un rato largo”. [3]

“Alguien que llora con los ojos cerrados, como el anciano junto a mí, no puede tener miedo a morirse, sólo le causa dolor la posibilidad de no poder estar más con los que quiere”. [4]

Muchas veces la ficción o la palabra poética nos desbrozan el camino para un pensar clínico. En su Homenaje a Marguerite Duras, Lacan afirmaba, recobrando el camino de Freud, que el artista se nos adelanta, nos muestra el camino, si evitamos la necedad de realizar la psicología del autor.

Tenemos, con el párrafo extraído de McCullers, una pregunta que pone el dedo en la llaga viva del dolor de existir.

Tenemos, en la palabra de Handke, con una precisión casi semiológica, estas opciones: el horror a la muerte y el duelo.

Más que actitudes frente a la muerte, procesos anímicos en su más desnuda expresión. Quizás lo que aparece repartido entre los personajes descritos, no sea más que las condiciones estructurales, la exigencia de trabajo psíquico por la que todo sujeto muriente debe transitar.

Las líneas principales para el tratamiento psicoanalítico con pacientes terminales fueron desplegadas por Michel de M’Uzan en dos textos: La elaboración del tránsito, de 1976y S.Y.E.M. (Si yo estuviera muerto), de 1974, textos clásicos y aún vigentes, más allá de la teoría específica que se ostente.  

Aborda allí casi todos los temas insoslayables: la cuestión de la libido, el duelo, la relación con los objetos de la realidad, la posición del analista (aunque no la llama así), la cualidad de la transferencia, el problema complejo de la temporalidad, etc.

Las afirmaciones del autor son seguramente conocidas por muchos que realizan parte de su práctica clínica con pacientes en situaciones de terminalidad y muerte.

Resumo las ideas principales para mi argumentación posterior.

• Debemos considerar a la muerte no solamente como un último accidente biológico, el último efecto de un deterioro somático, sino que debemos considerarla también como “un acontecimiento psíquico y comportarnos en consecuencia.” [5]
• La vocación primera del psicoanálisis es el permitirnos vivir más que ayudarnos a morir.  (Afirmación fuerte del autor y que será la línea que tome en sus trabajos alrededor de esta temática).
• “Contrariamente a la opinión recogida, parece que el enfermo condenado a morir muestra un prodigioso apetito relacional, y que realiza en ese sentido una labor psíquica considerable que, por analogía con la elaboración del duelo, yo llamaría elaboración del tránsito.” [6]
• Dicha elaboración del tránsito consiste en una expansión libidinal y la exaltación de la apetencia racional. La primera se refiere a una intensa catexia de los objetos de amor justo en el punto en que algunos, otros autores, esperarían el movimiento contrario. 
• El autor habla de “las tenaces esperanzas de la libido” y que en esa senda el moribundo forma con su objeto (elegido dentro de los objetos de amor familiares o dentro del equipo tratante) lo que puede pensarse como su última díada, alusión a la madre. Dicho objeto podría muy bien ser la última encarnación de ésta. En general, según de M’Uzan, el moribundo elige un objeto clave para poder desplegar esta libido relacional de índole fusional.

Cabe consignar que de M’uzan responde en La elaboración del tránsito a aquellos que, en cierto manifiesto de la época (década del 70), bregaban por el derecho a poner fin a la propia vida ante la imposibilidad de un tratamiento efectivo y la presencia de un sufrimiento denotado como inútil. De allí su posición personal con respecto a lo que llama la vocación del psicoanálisis.

Su respuesta es: el psicoanálisis tiene por misión primera el permitirnos vivir más que ayudarnos a morir. “¡No olvidemos la clínica psicoanalítica!” parece decirnos el autor. “¡Aboquémonos a lo que sabemos!”: al trabajo con la libido, a esos  intensos movimientos libidinales que hay que estudiar en los pacientes o son hallables en muchos casos en los que trabajamos; sobreinvestiduras pasionales de objetos de amor; el analista mismo como objeto de una demanda regresiva…

No atender estas cuestiones, para de M’Uzan es, por aproximación analógica, proponer una eutanasia psíquica, e impedir la elaboración del tránsito.

Voy a dejar en suspenso las diferencias teórico- clínicas que desde otras perspectivas del psicoanálisis (lacanianas, para el caso) se pueden mantener con el autor. Los textos de referencia muestran a un clínico perspicaz, que puede leer los fenómenos habituales en situaciones de terminalidad con una lupa metapsicológica por demás esclarecedora.

A propósito de lo específicamente clínico, quisiera concentrarme en lo siguiente. Si bien Michel de M’Uzan no deja de mencionar la cuestión de la renegación, no centra su discusión clínica en torno a la operatoria clínica con este mecanismo. Más bien se muestra sorprendido: “Es concebible que los procesos que trato aquí contraríen lo tópico. En un cierto momento, el Yo del que va a morir sabe y al mismo tiempo no sabe […]”. [7]. Ofrece, en función de lo anterior, una apropiada descripción de algunas manifestaciones clínicas similares a la sintomatología psicótica.

Hay una cuestión de la problemática clínica con pacientes murientes que quedó desplazada, entonces, en el propio texto del autor.

Posiblemente centrado en su respuesta a los que bregaban por la opción eutanásica, La elaboración del tránsito discurre básicamente por "las tenaces esperanzas de la libido”.

¿Qué dice de M’Uzan sobre lo que hay que esperar de un analista en situaciones de terminalidad, sobre su disposición, su prestancia? Hace mención a la importancia de la presencia de lo que llama una persona real: “Ya sea un pariente, un médico o un analista, es preciso que esté realmente disponible, que sea una persona segura a los ojos del paciente y capaz de llenar sus necesidades elementales, lo que significa que acepta que una parte de sí misma se vea incluida en la órbita funeraria del moribundo […].”

Sería alguien que “[…] debería poder asegurar una presencia que cualitativamente no desfalleciera y asumir un cierto esfumado de su ser, vivir casi en estado de ausencia.” [8]

Habrá que ver que puede significar “esfumado de su ser” o “estado de ausencia” para un pariente o para un médico. En cuanto a un psicoanalista, pareciera que esta aseveración se solapa con la cuestión técnica de la abstinencia frente al paciente.

Se solapa, no se confunde. Una cosa es estar a disposición permanente del paciente para satisfacer sus “necesidades elementales”  y otra cosa el ejercicio de una presencia diferencial.

Si un pariente, un médico o un analista pueden ocupar este lugar, ¿cuál es la especificidad de la función del analista, además de dejarse tomar como objeto de x demanda?

Es un lugar común, pero no por eso poco atinado en este caso, decir que el encuentro con situaciones de terminalidad y muerte requiere un arduo trabajo subjetivo y profesional para poder sostener situaciones de extrema gravedad y complejidad. Sin dudas,  entrar en “la órbita funeraria del moribundo” implica tratar con el horror a la muerte del paciente y tratar con el propio horror a la muerte. Horror del que habrá que abstenerse. [9]

Para poder ubicarnos en la perspectiva del sujeto, es decir en el dispositivo que podamos construir para dar lugar a la voz del muriente, será necesario especificar qué tipo de abstinencia deberá ejercer el analista, de qué imaginario con respecto a la muerte desprenderse para poder elaborar su acto. Así como sucede con lo literario, abrevar en otros campos de saber, si se respeta el límite de la extrapolación de conceptos o metáforas, puede ser un terreno también fértil para pensar la clínica.

Leo a Paul Ricoeur, en Vivo hasta la muerte. [10] Trabaja allí las significaciones que interpenetrándose confluyen en lo que llama “la espesa angustia de la muerte”. Podemos pensar lo siguiente como significaciones (obviamente enraizadas en una subjetividad particular) de las que habrá que abstenerse.

En primer lugar, Ricoeur habla de la obsesión del antefuturo. Obsesión que puede afectar a todo mortal (incluyendo al analista…).

¿En qué consiste esta obsesión? Consiste en que relacionados con la muerte de un ser querido o de otro extraño (paciente, podríamos decir aquí), “Lo que imagino es el muerto de mañana, como si lo hiciera, en cierto modo, en antefuturo. Y esa imagen del muerto que seré para los otros quiere ocupar todo el lugar, con su carga de preguntas, ¿qué son, dónde están, cómo son los muertos?” O sea: “Verme ya muerto antes de estar muerto, y aplicarme a mí mismo, por anticipado, una pregunta de sobreviviente.”  [11]

El analista afectado por la anticipación de su propia agonía, en la visión actual del sujeto a atender, deja al paciente en una situación de mero moribundo, de pronto a morir, por desplazamiento imaginario de “ya muerto”.  

El trabajo necesario será, pues, neutralizar esta anticipación de la agonía para poder propiciar otra mirada, menos afectada por el fantasma personal.

Otra significación que encuentra Ricoeur es la figuración de la misma muerte como un personaje activo. La muerte como agente del Mal. Lo peor. El autor ubica la génesis de esta versión imaginaria en la perpetración de las masacres en masa, aunque, dice, puede invadir la representación de la muerte banal, la muerte cotidiana. Toda muerte extermina, es el axioma de esta figuración.

Si la presencia de la muerte como agente maléfico contamina la escena terapéutica, se plantea una escena de huida. Así como está exterminando al paciente, puede emprenderla con quien lo asiste…  

Creo que puedo ubicar este imaginario en esas situaciones, tal vez conocidas o vivenciadas por los practicantes en cuidados paliativos, en las que el moribundo no muere, no termina de morir; esa atmósfera espesa que se genera; hay algo en el ambiente que no siempre tiene que ver con el contacto con imágenes displacenteras, la fetidez, o lo que sea de sensación; hay algo en el ambiente, una presencia ominosa…

La frontera que resguarda la diferencia entre moribundo y sano que lo asiste parece desvanecerse.

“Curados” o alertados de estas fantasmagorías es de suponer que podemos disponernos a un pensar clínico menos afectado por “la espesa angustia de la muerte”, al decir de Ricoeur.

• ¿Qué relato propiciamos en el sujeto con nuestra presencia?

Presencia activa, claro está. ¿Un relato de moribundo? ¿Un relato de agonizante? Significando como moribundo a aquel presto a morir y por traslación imaginaria, “ya muerto”.

Significando agonizante como aquel “aún vivo”.

(Es verdad que el sujeto puede estar ubicado antes de nuestra aparición en una posición de terror existencial -nos piden que visitemos a la señora de la cama de al lado de Peter Handke, no al anciano).  

• Frente al horror narcisista ante la muerte, ¿con qué tipo de palabra se acompaña?  O mejor: ¿Qué es lo que alivia? ¿Cuál es el acto clínico a construir con el moribundo?

¿Nos ofrendamos como objeto fusional materno, replicando la identificación primaria, como si la existencia estuviera dotada de simetría, o trabajamos en una perspectiva simbólica que permita una transferencia menos pasional, menos regresiva?

¿Acaso la última díada como modalidad de transferencia regresiva, no es en sí misma un producto de la renegación?

(En ese caso tendríamos que trabajar aliados a la renegación, como modo de hacer soportable su final al sujeto, tema controversial).

Avanzar con algunas preguntas en el punto donde sólo aplicarse a las relaciones de objeto regresivas, deja relegado el punto donde la renegación fracasa y, en mi experiencia, casi siempre fracasa.

• ¿El psicoanálisis puede ayudar a morir, o no?

Para retomar la frase de de M’Uzan, es verdad que tiene por vocación el permitirnos vivir. También es cierto que el psicoanálisis de ninguna manera puede ayudar a morir si no puede alojar el horror narcisista ante la muerte.
Eso sí es algo de lo que no hay que abstenerse de pensar. [12]