Un repaso por los textos pone de manifiesto lo variado de las conceptualizaciones  y parece reforzar a su vez la impresión de heterogeneidad del fenómeno.  De hecho las proposiciones teóricas son también diversas y es notable que se apoyan  en fundamentos conceptuales diferentes. El presente artículo no pretende examinar a fondo  todas y cada una de las cosas que se han formulado  sobre el tema a lo largo de la historia del Psicoanálisis. Pero sí se propone recorrer algunas propuestas teóricas a modo de indicación, intercalando algunos comentarios.
 
Las  primeras señales en Freud aparecen en Schreber (1911) emparentando las manifestaciones hipocondríacas con la paranoia. Allí  sugiere, sin desarrollarlo, que la hipocondría no lograría culminar en el intento de colocar afuera el perseguidor.  Algo más tarde,  en  Introducción del Narcisismo,  la ubica como la tercera neurosis actual, en serie con la Neurastenia y la Neurosis de angustia.

La hipocondría es postulada aquí como el núcleo actual-neurótico de las neurosis  narcisísticas (así como la neurosis de angustia lo es de la histeria,  y la neurastenia de la neurosis obsesiva.) La hipótesis de base es la de la retracción de la libido que se estanca sobre el Yo.  Y no sólo en  la Hipocondría. Freud la vincula con el dolor  físico y con la excitación erógena. Véase que el punto de partida clínico es la delimitación de un nuevo universo clínico: el de las neurosis que no son de transferencia. Las que a partir de aquí se denominarán Neurosis narcisísticas. La teorización está orientada  a considerarla en primer término un fenómeno propio del Narcisismo. Más enfáticamente, Ricardo Avenburg  (Revista de APdeBA, N° 1) la considera uno de los cuadros a partir de los cuales Freud extrajo el concepto de Narcisismo. Queda así situada entre los cuadros que no se definen por el conflicto, o por el juego de representaciones o por la capacidad  de transferencia, sino, primordialmente, en virtud de una dinámica libidinal particular. Una tal conceptualización, anclada en una proposición meramente cuantitativa, no alcanzaría para dar cuenta del fenómeno hipocondríaco  de modo abarcativo.   Porque entendido así, como producto de una novedosa topografía libidinal, la participación de lo representacional quedaría excluida. Y en tanto manifestación narcisista, tampoco sería esperable que tuviera capacidad de transferencia [1]. Examinemos este argumento. Resulta claro que la clínica de la Hipocondría no se reduce a las patologías del Narcisismo.

Y por cierto que es factible presenciar fenómenos hipocondríacos derivados  de vicisitudes de la transferencia (actings  hipocondríacos). Pero además, que en su manifestación resuena con cercanía la evocación de desafío, de pulseada, de destitución de la  figura parental, representada  en el saber del médico, o del analista. No podrás conmigo, no sabés de mí, sólo yo me entiendo, tu autoridad no es nada.  Todas ellas modulaciones propias de algún tipo de transferencia.

Un rodeo para aludir a la cuestión de lo representacional: los órganos del cuerpo son variados, las enfermedades posibles también; y es seguro que tanto unos  como las otras son depositarios de fantasías, huellas, imaginarizaciones,   marcas de la historia personal y de la cultura. La capacidad de lo histórico- epocal en la construcción de la argumentación hipocondríaca es evidente: si la TBC fue el tema hipocondríaco del siglo XIX, el cáncer de buena parte del siglo XX, desde hace algunos años el SIDA ha hecho su aparición estelar. Para colmo, imbricado con la vida sexual. La influencia de los hechos contingentes resulta asimismo indiscutible. Véase entre nosotros, recientemente, los efectos clínicos de la gripe porcina. No hace mucho tiempo, cuando en aquella circunstancia los medios conservaban y fabricaban preocupación por el tema, dos o tres pacientes  se abstenían de darme la mano,  uno de ellos con cordial disculpa: “no es nada personal”, me decía mientras destapaba el alcohol en gel para frotarse las manos. Entretanto la TV contaba muertos en los zócalos de los noticieros,  contribuyendo con la socialización del fenómeno (¿hay hipocondrías sociales?).

Retomando la cuestión de lo representacional: en 1915, el trabajo sobre Lo inconsciente parece corregir, o ampliar, o complejizar la apreciación. En el capítulo VII,  Freud toma como ilustración una paciente de Tausk que siente que tiene “los ojos torcidos”. La muchacha, que llamativamente habla de ella en tercera persona,  formula una serie de reproches contra su novio, a él que es un hipócrita, un “ojo torcido” (así se le dice en alemán al que engaña). Él le ha torcido los ojos a ella, así se lo  cuenta a Tausk, y por eso ella tiene ahora sus ojos torcidos. Freud le atribuye a este decir (ojalá todas las esquizofrénicas fueran así de comprensibles psicológicamente) “todo el valor de un análisis” (…)  “un órgano se ha arrogado toda la representación del contenido”. Hay un lenguaje hipocondríaco,  lenguaje de órgano. Lo cual es una metáfora para afirmar que un pensamiento encuentra un lenguaje en el que se  puede incluir al órgano.  Esto ofrece  terreno fértil para que ese pensamiento se exprese, pero con un salto sustancial que consiste en que la representación del propio cuerpo,  de uno de sus órganos en este caso, queda modificada. Entendida así la cuestión, las representaciones, las palabras, las significaciones son incluidas, jugando un papel central. La génesis de la hipocondría quedaría, a partir de este ejemplo, abierta al juego significante. Y amplía el espectro de su construcción como producción psíquica: ya no alcanza con una cuota de libido anclada en el Yo. Habrá que ver con qué trama y representación está funcionando ese Yo y por qué y cómo se “eligió” ese órgano. [2]

Repasemos ahora los aportes post-freudianos [3]. A Ferenczi sus biografías  lo destacan como un clínico extraordinario. Se definía a sí mismo como un  hipocondríaco.  De hecho padecía  múltiples síntomas corporales  inespecíficos: dolor precordial, cefaleas, disneas. Falleció a los 59 años de una enfermedad de diagnóstico incierto.

En uno de sus escritos póstumos (Clasificación Psicoanalítica de las neurosis actuales, de 1933) afirma que hasta ese entonces la hipocondría ha sido el fenómeno menos estudiado. En términos generales su conceptualización sigue a Freud en cuanto a la dinámica de la libido “desplazándose”  hacia determinados órganos. Ferenczi  lo  asimila a una regresión al autoerotismo. Considera a la Hipocondría un posible “núcleo” de  variadas enfermedades psíquicas. Postula la vigencia de un clivaje somato-psíquico entre los pensamientos y el cuerpo. Más adelante postuló la existencia de una Neurosis de órgano, en la que el erotismo anal sustenta la fantasía de  retener dentro de sí una posesión valiosa y exclusivamente propia, que sólo él controla. Algo dentro del cuerpo queda de este modo erogeneizado. En otro caso habla de un fantasma de embarazo modificado.

En esos términos lo retoma Anna Freud, quien veía a la Hipocondría con frecuencia en niños huérfanos, entendiéndola como una identificación con la madre perdida. El cuerpo propio, supuestamente desvalido, se convierte en su propio niño atendido por una madre preocupada. 

Klein hace un aporte decisivo al poner en relación los sentimientos de persecución y depresivos con la hipocondría. Y rescata la participación de toda una fantasmática en juego.  Ya en 1935 destaca el papel de la agresión en la Hipocondría (Una contribución a la psicogénesis de los estados maniaco depresivos), refiriéndose allí a una paciente hipocondríaca, afirma que  en los diversos órganos sobre los que ella se preocupa están internalizados sus hermanos, a quienes siente haber dañado y necesita comprobarlos vivos. Así, “la preocupación consciente por el órgano sustituye otra preocupación, inconsciente, por los objetos que se habría atacado. Hay claramente una operatoria simbólica por la cual un término reprimido, el daño a los hermanos, es sustituido por otro. Lo que permanece invariado es la preocupación. Esta sustitución juega un papel defensivo contra la verdadera ansiedad que hay en juego. En 1952  postula en Algunas conclusiones sobre la vida emocional del lactante, que  estas angustias que sustentan la Hipocondría  tienen  como factor fundamental el temor al ataque por parte de  un objeto perseguidor internalizado, o bien el daño infligido por el propio sujeto a los objetos internos buenos.   Ambos casos se experimentan  como daño físico infligido al Yo. En efecto el paciente que nos dice “este hígado me va a matar” está concibiendo al órgano como algo ajeno a sí que lo está atacando. Y asimismo, aquel que se reprocha no cuidarse, fumar o comer de más parece dominado por el pensamiento de estar dañando su cuerpo “bueno””.  (textual de H. Bleichmar, Angustia y Fantasma, 1986)

Rosenfeld sigue en términos generales las propuestas de Klein. Su contribución radica en postular a la Hipocondría  como  un intento defensivo  contra  las ansiedades confusionales, caracterizadas por la indiscriminación entre el objeto bueno y el malo, y entre las partes buenas y malas del self. La Hipocondría implicaría un clivaje por el cual una parte del cuerpo, al tomar el papel del perseguidor, permite mantener separado lo bueno de lo malo, disminuyendo la angustia. Aquí nuevamente la Hipocondría es un recurso defensivo.  (Estados psicóticos, 1965).   Más tarde,  en  “Hipocondria, somatic delusion and body scheme in psycoanalitical practice”,  publicado  en el  International  Journal,  vol. 65 de 1984,   diferencia distintos tipos de según la fantasía, siempre diferente, que opera sobre la imagen del cuerpo.

Dentro de la escuela americana Broden y Myers  la consideran derivada de los sentimientos de culpa, sosteniendo que el fantasma masoquista de ser golpeado y torturado se encarna en el sufrimiento hipocondríaco, que sirve para aplacar el Super-Yo. Aquí nuevamente, la hipocondría cumple un rol defensivo, y por tanto es regida por el principio del placer.

Otro autor americano,  Robert  Stolorow,  siguiendo a Kohut,  distingue situaciones en las que no hay función defensiva, sino deficiencias en la consolidación de una representación cohesiva del Self.  La Hipocondría  sería en estos casos no una defensa sino una señal de alarma cuando la desintegración ha comenzado.

Otro autor interesante, cercano  a estas corrientes y con trato personal con Kohut, es  John Gedo (Más allá de la interpretación, 1979).  Para él la molestia hipocondríaca tiene el valor de producir una autopercatación que contribuye  aunque sea a un mínimo de integración. Parafrasea a Descartes haciéndole decir al hipocondríaco: “me duele, luego existo”. La Hipocondría es para él un esfuerzo, aunque regresivo, por mantener cierta organización del Self.

En cuanto a la escuela francesa,  Pierre Fedida pone de relieve el papel del lenguaje en la representación hipocondríaca. En esto, en rigor, sigue al Freud de la paciente de Tausk. Formula que la queja hipocondríaca no es sólo ocuparse de un órgano, sino que debe ser entendida como una fascinación por el órgano en la palabra, una especie de alucinación verbal, que a él le parece específica de la Hipocondría. “El soporte de la alucinación no está en la percepción sino en la palabra misma. El órgano se alucina en la palabra: las palabras son, en tanto que primariamente investidas, el lugar de la modificación de los órganos”. (textual de La Hipocondría del sueño, 1972, publicado en La Nouvelle Revue de Psychanalyse)

También en el marco de la corriente francesa, Patrick Merot  (El  hipocondriaco: del dolor moral al sufrimiento imaginario, 1980) sitúa el síntoma hipocondríaco en relación a la estructura familiar. Tomando un caso clínico, rastrea el papel de un duelo no elaborado por sus padres, casados ambos a poco de enviudar. Tienen una hija, Estela, que es la paciente de Merot, atravesada por síntomas hipocondríacos. Estela ha sido criada entre algodones, por efecto de la suposición parental  de que podía enfermar. Estela es instalada, dice Merot, en el lugar mismo del sufrimiento, en una identidad que le ha sido otorgada  y que supone una fragilidad perenne. Es claro que aquí  el inconsciente parental y la identificación cobran  un rol relevante. Dice: el órgano del hipocondríaco representa el objeto perdido de la madre. Lo que en la madre es dolor moral, en la hija es sufrimiento imaginario.  No es que el sujeto desee ser hipocondríaco. Lo que desea es ser objeto del deseo del otro  y queda atrapado en lo que ese otro le ofrece.

En este texto, Hugo Bleichmar aporta sus propias hipótesis. Examina lo que él llama transformaciones discursivas. Para darnos una idea de esta categoría sirve evocar la secuencia freudiana “yo lo amo, él me ama, él me odia” tomado por Freud para la paranoia. Esta secuencia es un ejemplo de transformación discursiva. Bleichmar  ve el mundo psíquico como una red arboriforme cuyo deslizamiento continuo puede, desde un punto de partida, conducir a representaciones que tienen poco que ver, a simple vista, con el punto de partida. Hace valer esta premisa para los estados emocionales y los cuadros psicopatológicos, postulando que el examen de estas derivaciones, estos encadenamientos permiten construir una nosología que no esté basada en compartimientos estancos, sino en una visión integral de los procesos psíquicos.
Así, propone varios puntos de partida posibles que conducen a la hipocondría, siguiendo cada uno de ellos su camino particular. Un posible punto de partida: el sentimiento de persecución. Dejando de lado expresamente cuáles son sus determinaciones, Bleichmar rastrea en qué términos mentales se expresa: me odia, me va  a atacar, me quiere hacer sufrir, me va a castrar, me va a morder, me va a despedazar, etc.  Estas formulaciones no son sólo frases. Albergan condensada toda una fantasmática, representaciones sobre el sí mismo, sobre el objeto y la relación con él. Todas ellas ponen al cuerpo en primer  plano de lo que corre peligro. De allí que  “algo me va a pasar en el cuerpo” es una derivación posible y facilitada. Y aún más si la palabra del otro significativo, dotó a la enfermedad del valor de despertar miedo.

La fantasía de castigo, otro punto de partida posible, e imbricado con la persecución: algo malo me va a pasar por lo que hice. Y castigo deriva hacia castigo corporal, daño en el cuerpo.

Ofrece una gama diversa de ejemplos, entre los que se incluye la demanda regresiva de amor a través de la queja,  la culpa, especialmente la relacionada con la sexualidad (SIDA), la creencia primitiva  por la cual aquella parte del cuerpo que participó de la ofensa es aquella sobre la que la punición debe actuar (la amputación de la mano de los ladrones, la bofetada en la boca del niño que blasfemó, etc.), modos diversos de construcción de la hipocondría, dependiendo del punto de partida fantasmático y el camino derivativo que  el proceso psíquico haya seguido, condensaciones, desplazamientos y operatorias de lenguaje de por medio.

Termino con una frase  que tomo prestada de su libro, elegida porque  resume bien lo que he querido aquí exponer: “estos ejemplos  (…) en la producción de la hipocondría constituyen una prueba más de que a ésta se puede arribar por distintos caminos y desde distintos lugares, lo que convierte en necesario plantear un modelo de génesis que contemple varias posibilidades. El énfasis en un solo mecanismo o condición de origen (…) en realidad lo que está haciendo es convertir en condición suficiente lo que en el mejor de los casos es condición necesaria, y, en el peor, simplemente vía alternativa, ni necesaria, ni suficiente.  Sólo un modelo que se plantee la psicopatología como basada en sistemas generativos en que se van articulando distintas subestructuras capaces de participar cada una de ellas en múltiples combinaciones, resulta adecuado para dar cabida a los distintos factores en juego”.

(*) La presente versión de este texto presentado en el Colegio de Psicoanalistas el 3/10/09 se ha visto enriquecida con los aportes de los colegas en esa ocasión.